โดย ผศ.พญ. กรองทอง ถาวรานุรักษ์

  นอนกรน (Snoring) และภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (Obstructive sleep apnea; OSA) เป็นปัญหาและโรคของการนอนหลับที่พบบ่อย ในคนอายุ 30-35 ปี พบว่าประมาณร้อยละ 20 ของเพศชาย และร้อยละ 5 ของเพศหญิงจะมีนอนกรน
  ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดโดยเฉพาะในวัยกลางคน คือ โรคอ้วน ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากจะมีโอกาสเกิดโรคนี้มากขึ้น พบว่ามากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นจะมีดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) มากกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร นอกจากนี้ในกลุ่มประชากรโรคอ้วน ยังอาจมีพบมีโรคอ้วนหายใจต่ำ (obesity hypoventilation syndrome; OHS) ร่วมด้วย โดยพบว่าร้อยละ 31 ของผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีดัชนีมวลกาย มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร จะมีกลุ่มอาการอ้วนหายใจต่ำร่วมด้วย

เสียงกรนเกิดขึ้นได้อย่างไร
   เสียงของการกรนเกิดจากการที่อากาศเคลื่อนผ่านทางเดินหายใจที่แคบลง ซึ่งมักเกิดจากการผ่อนคลายหรือหย่อนตัวของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนบนขณะนอนหลับ เช่น กล้ามเนื้อบริเวณเพดานอ่อน ลิ้นไก่ ผนังคอหอย หรือโคนลิ้น เป็นผลให้เกิดการสั่นสะเทือนและสะบัดของเนื้อเยื่ออ่อนในบริเวณดังกล่าวเกิดเป็นเสียงกรนขึ้น นอกจากนั้นพบว่าการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือการกินยานอนหลับ หรือยาแก้แพ้ชนิดง่วง ก็จะช่วยเสริมทำให้กล้ามเนื้อมีการคลายตัวมากขึ้น และอาจมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น ซึ่งจะส่งผลให้มีเสียงกรนดังขึ้น สาเหตุของอาการนอนกรน นอกจากเกิดจากการผ่อนคลายของกล้ามเนื้อดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยังพบว่าเกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ต่อมทอนซิล และต่อมอะดีนอยด์ที่โต ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการนอนกรนที่สำคัญในเด็ก ผู้ป่วยที่อ้วนมากอาจมีเนื้อเยื่อผนังคอที่หนาทำให้ทางเดินหายใจแคบลง ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอก หรือซีสท์ของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งในระบบทางเดินหายใจส่วนบน ก็ก่อให้เกิดการอุดกั้นทาง เดินหายใจได้เช่นกัน การที่มีโพรงจมูกอุดตัน ซึ่งมีสาเหตุจากหลายกรณี เช่น อาการคัดจมูกจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ความผิดปกติของผนังกั้นช่องจมูกเนื้องอกในจมูกและโพรงอากาศข้างจมูก ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการนอนกรนได้เช่นกัน ดังนั้นอาการนอนกรนจึงไม่ใช่เรื่องปกติ ในทางตรงกันข้ามเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจส่วนบน

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับเกิดขึ้นได้อย่างไร
  ภาวะหยุดหายใจขณะหลับเริ่มจากการตีบแคบของทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ต้องหายใจเข้ามากขึ้นเพื่อเอาชนะทางเดินหายใจที่ตีบแคบ ความดันที่เป็นลบเพิ่มมากขึ้นระหว่างการหายใจเข้าจะทำให้ช่องคอตีบแคบลงกว่าเดิม ทำให้มีการขาดจังหวะในการหายใจได้บ่อยครั้งและแต่ละครั้งนานกว่าคนปกติ ถ้ามีการหยุดหายใจหลายครั้งในขณะนอนหลับจะส่งผลให้ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดน้อยลง ซึ่งสมองก็จะได้รับออกซิเจนน้อยลงไปด้วย เมื่อสมองขาดออกซิเจนก็จะต้องคอยปลุกให้ผู้ป่วยตื่นเพื่อเริ่มหายใจใหม่ และเมื่อสมองได้รับออกซิเจนเพียงพอแล้ว ผู้ป่วยก็จะสามารถหลับลึกได้อีกครั้ง แต่ต่อมาการหายใจก็จะเริ่มติดขัดขึ้นอีก สมองก็ต้องปลุกตัวเองให้ตื่นขึ้นใหม่ วนเวียนเช่นนี้ตลอดคืน เป็นผลให้ผู้ป่วย นอนหลับได้ไม่เต็มที่

อาการและอาการแสดง
  นอนกรนเพียงอย่างเดียวไม่ได้ถือว่าเป็นโรค แต่เมื่อไรที่อาการนอนกรนทำให้เกิดปัญหาต่อคู่นอน สมาชิกในครอบครัวหรือเพื่อนบ้าน หรือมีผลต่อสังคมและคุณภาพชีวิตของบุคคลนั้นแล้ว ก็มีความจำเป็นที่ต้องมาปรึกษาแพทย์ และเมื่ออาการนอนกรนเกิดร่วมกับภาวะหยุดหายใจขณะหลับแล้ว จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องจากแพทย์ เพราะการที่แพทย์สามารถตรวจหาสาเหตุของโรค และพิจารณาวางแผนการรักษาอย่างรวดเร็ว จะช่วยลดอันตรายที่จะเกิดกับระบบต่างๆ ที่สำคัญของร่างกายได้ อาการที่บ่งบอกถึงการมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ได้แก่
  • นอนกรนเสียงดัง แม้กระทั่งปิดประตูยังได้ยิน หรือคู่นอนสังเกตเห็นว่า มีหยุดหายใจร่วมด้วย
  • ตื่นนอนตอนเช้าด้วยความอ่อนล้าไม่สดชื่น หรือรู้สึกว่านอนหลับไม่เต็มอิ่มทั้งๆ ที่ได้นอนพักผ่อนอย่างเต็มที่แล้ว
  • มีอาการง่วงนอนในเวลากลางวัน จนไม่สามารถจะทำงานต่อได้ หรือมีอาการเผลอหลับในขณะทำงาน เข้าห้องเรียน เข้าฟังประชุม ขณะขับขี่รถ หรือขณะอ่านหนังสือ ดูภาพยนตร์ โทรทัศน์
  • นอนหลับไม่ราบรื่น ฝันร้ายหรือละเมอขณะหลับ นอนกระสับกระส่ายมาก
  • มีอาการหายใจขัด หรือหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับ อาจมีอาการคล้ายสำลักน้ำลาย
  • มีอาการสะดุ้งผวา หรือ หายใจแรงเหมือนขาดอากาศหลังจากหยุดหายใจ
  • มีความดันโลหิตสูงซึ่งยังหาสาเหตุได้ไม่ชัดเจน
  • ประสิทธิภาพในการทำงานหรือผลการเรียนแย่ลง เพราะอาการง่วง ขาดสมาธิ ความจำแย่ลง หงุดหงิด อารมณ์เสียง่าย
  • สมรรถภาพทางเพศลดลง

การวินิจฉัย
  การวินิจฉัยแพทย์จำเป็นต้องอาศัย ประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจการนอนหลับร่วมกัน สำหรับการตรวจร่างกาย แพทย์จะประเมินลักษณะทั่วไปของคนไข้ ที่อาจมีภาวะส่งเสริมให้เกิดอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ เช่น คอสั้น อ้วน น้ำหนักมาก มีความผิดปกติในลักษณะโครงสร้างของใบหน้า การตรวจทั่วไป ได้แก่ การวัดความดันโลหิต วัดเส้นรอบวงคอ การตรวจการทำงานของหัวใจและปอด และการตรวจทางหู คอ จมูกอย่างละเอียด ซึ่งประกอบด้วยการตรวจในโพรงจมูก การตรวจหลังโพรงจมูก ช่องปาก คอหอย เพดานอ่อน ลิ้นไก่ ทอนซิล โคนลิ้นและกล่องเสียง การตรวจพิเศษเพิ่มเติม ได้แก่ การตรวจการนอนหลับ ซึ่งถือเป็นการตรวจที่มีความสำ􀂛คัญเป็นอย่างยิ่งในการวินิจฉัย และบอกความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ นอกจากนั้นยังช่วยวินิจฉัยแยกภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการนอนกรนธรรมดา และสามารถบอกคุณภาพของการนอนหลับว่าหลับได้ดีหรือไม่ มีความผิดปกติเกิดขึ้นในขณะนอนหลับหรือไม่ การตรวจการนอนหลับจะใช้เวลาตรวจช่วงกลางคืนอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง ซึ่งเป็นเวลาปกติของการนอนหลับในคนทั่วไป

การตรวจการนอนหลับ (sleep test หรือ polysomnography)
  เป็นการตรวจที่จำเป็นในการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น และช่วยประเมินความรุนแรงของโรค พร้อมทั้งสามารถหาแรงดันลมที่ใช้ในการรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวก หรือช่วยติดตามอาการรักษาหากอาการแย่ลงหรือกลับเป็นซ้ำอีก ทั้งยังช่วยติดตามประสิทธิภาพของการรักษาด้วยวิธีอื่น เช่น การผ่าตัด การใส่ทันตอุปกรณ์ เป็นต้น การตรวจการนอนหลับที่ได้มาตรฐาน คือ การตรวจการนอนหลับชนิดที่ 1 ในห้องตรวจการนอนที่มีเจ้าหน้าที่ดูแลทั้งคืน และสามารถตรวจวัดมากกว่า 7 สัญญาณ ได้แก่ คลื่นไฟฟ้าสมอง คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อลูกตา คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อคางและขา คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ลมหายใจ การขยับของทรวงอกและหน้าท้อง ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด และอาจมีการตรวจวัดระดับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจเพิ่มเติมในผู้ป่วยโรคอ้วนที่สงสัยภาวะอ้วนหายใจต่ำ โดยการตรวจชนิดนี้ถือว่ามีความแม่นยำที่สุด นอกจากนี้มีการตรวจการนอนแบบที่บ้าน (home sleep test) ซึ่งสามารถใช้วินิจภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นได้เช่นกัน แต่มีความแม่นยำน้อยกว่า อีกทั้งยังไม่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง กลุ่มอาการอ้วนหายใจต่ำ โรคหลอดเลือดสมอง โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากประสาทส่วนกลาง เป็นต้น

แนวทางการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น มีหลายวิธี ได้แก่
  1. การรักษาโดยวิธีที่ไม่ผ่าตัด
   1.1 การลดน้ำหนัก โดยการควบคุมอาหาร และควรออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพื่อให้ร่างกายแข็งแรงและเพิ่มความกระชับและความตึงตัวให้กับกล้ามเนื้อ
   1.2 การหลีกเลี่ยงยาหรือเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง เช่น เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท ยาแก้แพ้ ชนิดที่ทำให้ง่วง โดยเฉพาะรับประทานก่อนนอน
   1.3 การปรับเปลี่ยนท่าทางในการนอน เช่น ไม่ควรนอนในท่านอนหงายเนื่องจากจะทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่ายกว่าการนอนในท่าตะแคง
   1.4 การใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยเป็นการนำหน้ากากครอบจมูกขณะนอนหลับ ซึ่งหน้ากากนี้จะต่อเข้ากับเครื่องที่สามารถเป่าลมซึ่งมีแรงดันเป็นบวกออกมา ลมที่เป่าออกมาขณะนอนหลับจะช่วยถ่างขยายช่องทางเดินหายใจ ไม่ให้เกิดการอุดกั้นขณะหายใจเข้า
   1.5 การใช้ทันตอุปกรณ์ เพื่อเลื่อนขากรรไกรล่างมาด้านหน้า ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภวะหยุดหยใจขณะหลับระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง หรือเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่สามารถใช้ CPAP ได้
  2. การรักษาโดยวิธีผ่าตัด
   จุดประสงค์ของการผ่าตัด คือ เพิ่มขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนให้กว้างขึ้น โดยแบ่งเป็น
   2.1 การผ่าตัดเพื่อแก้ไขลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจ มีข้อบ่งชี้ในคนที่มีโครงสร้างทางกายวิภาคของทางเดินหายใจส่วนบนผิดปกติที่เป็นสาเหตุ ทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ได้แก่ การผ่าตัดทอนซิล อดีนอยด์ การผ่าตัดผนังกั้นจมูกคด การผ่าตัดเลือนขากรรไกร หรือจี้คลื่นความถี่วิทยุบริเวณเพดานอ่อนและโคนลิ้น เป็นต้น
   2.2 การผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้เพื่อลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วน(Bariatric Surgery) คือการผ่าตัดกระเพาะอาหารให้มีขนาดเล็กลง และ/หรือการผ่าตัดลัดทางเดินอาหารหรือการผ่าตัดบายพาส ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกินได้น้อยลงมีน้ำหนักตัวลดลง ทำให้เนื้อเยื่อผนังคอบางลง ส่งผลให้ขนาดทางเดินหายใจส่วนบนกว้างขึ้น

การดูแลก่อนผ่าตัดรักษาโรคอ้วน
   จากงานวิจัยที่ผ่านมาพบว่าสูงถึงร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นชนิดรุนแรงและไม่ได้รับการวินิจฉัย ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาจะส่งผลเสียทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดสูงกว่าคนทั่วไป อาทิเช่น ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (desaturation) ระบบหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ผิดปกติของระบบหัวใจ (cardiac events) และต้องนอนห้องไอซียูนานขึ้น ดังนั้นการตรวจคัดกรองหาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นจึงมีความจำเป็น และหากได้รับการรักษาที่เหมาะสมด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกหรือ CPAP ก็จะช่วยลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลง การดูแลก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวกอย่างสม่ำเสมอและต่อเนือง อย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน เป็นประจำทุกคืน อย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน ทั้งนี้เพื่อให้ได้รับประสิทธิภาพเต็มที่จากการรักษา อีกทั้งการรักษาด้วย CPAP จะช่วยให้การนอนหลับของผู้ป่วยมีคุณภาพมากขึ้น อาการง่วงนอนกลางวันลดลง และสมาธิการทำงานดีขึ้น