แบบประเมินผู้ป่วยโรคอ้วนเข้ารับการรักษาครั้งแรก
* ผู้เข้ารับการรักษาครั้งแรกกรุณาตอบคำถามให้ครบทุกข้อ
เลขที่บัตรโรงพยาบาล (HN)
:
คำนำหน้าชื่อ
:
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ
ชื่อ
:
นามสกุล
:
น้ำหนัก
:
กิโลกรัม
ส่วนสูง
:
เซนติเมตร
โรคประจำตัว
:
ไม่มี
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ไขมันในเลือดสูง
ภาวะอุดกลั้นทางเดินหายใจ
กรดไหลย้อน
โรคทางจิตเวช
อื่นๆ
ซึมเศร้า
อื่นๆ ระบุ :
ระบุ :
สิทธิ์การรักษาที่ท่านมีคือสิทธิ์อะไร
:
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
สิทธิ์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)
สิทธิ์ประกันสังคม
ระบุโรงพยาบาลต้นสังกัด :
วันที่นัดตรวจครั้งแรก
: